【全区改善医疗服务进行时】筑梦慢病管理 推进医疗惠民——记包头医学院第一附属医院风湿免疫科

包头医学院第一附属医院风湿免疫科是“内蒙古自治区草原英才创新人才团队”和“内蒙古风湿与自体免疫病学领先学科”。科室在落实改善医疗服务行动计划中，始终坚持以健康中国为己任，充分利用人工智能和互联网的优势，不断探索和创新慢病管理医疗服务模式，促进优质医疗资源向基层沉积，改善患者就诊流程和就医环境，不断提高患者就医获得感和幸福感。

多措并举打造专业慢病管理团队

风湿免疫疾病多属于慢性病，患者的依赖程度很高，为此，他们积极探索慢病管理模式，并伴随着科室的成长。

早在科室成立之初，他们就加强了对患者的疾病健康教育，让患者了解自己所患疾病，从而提高就医依从性。2010年，科室就较早开展了狼疮、干燥症、腰背痛和关节病门诊。2018年又相继开设了免疫-妊娠、免疫-肺病、骨质疏松、痛风、疑难杂病等专病门诊；同时，成立了相应的慢病管理团队，负责疾病的诊疗、患者教育和管理等工作。在此基础上，为了让患者与患者之间交流和互动，每个团队又设置了微信管理群，不仅为患者提供一个相互交流的平台，医护人员也能及时疏导患者，避免焦虑和抑郁对疾病的影响。慢病管理团队会定期组织医护人员创作、发表一些科普文章，开展线上线下相结合的病友会，用专业知识武装患者，从而战胜疾病。

联盟专家在赤峰市与基层医师联合查房

为了给患者提供更加精准的治疗方案，科室相继开设了慢病管理门诊和团队门诊。患者就医时需先到慢病管理门诊做专业的疾病评估，医生将根据患者的客观评估资料为患者提供更加科学、规范和精准的诊疗方案。团队门诊则把慢病门诊、专病门诊和教授门诊有机的组合起来，患者每一次挂号，就能完成疾病评估、完善相关检查，最后由教授门诊为患者制定个体化的诊疗方案，既减少了患者的就医等待时间，又提高了对患者的客观整体评估水平，还增加了患者诊后的跟踪管理。不仅如此，科室借鉴国际上先进的门诊管理方式，在2018年就率先推出分时段预约就诊服务，既规范了门诊的诊疗秩序，又为患者节约了不必要的等待时间，同时，有效避免患者拥挤成堆带来传染病流行的风险等。在医院门诊用房极其紧张的情况下，科室又推出普通门诊、慢病管理门诊、专病门诊、专家门诊和特需门诊同步开诊，为不同需求的患者提供更加人性化的服务。

远程医疗 让基层百姓看病更便捷

2019年1月，科室主任王永福教授通过健康之路——协同门诊为一位来自通辽地区的患者包某会诊。此前，患者已经辗转反复半年在沈阳和通辽市就诊，始终未能确诊。由于双膝关节肿痛不能行走，患者是丈夫背到通辽市医院肾内风湿科门诊的，王永福主任凭着多年的临床经验，确诊为Reiter(肠病后类风湿)综合征，并为其制定了精确的治疗方案，经过当地医院的精心治疗，患者很快痊愈出院。

其实，这已经不是王永福教授第一次为远隔千里之外的患者看病了。为方便患者就医和随诊，学科利用远程医疗技术，探索便捷的“互联网+”医疗惠民服务。2018年3月，联盟与福建健康之路签订协议，免费开发用于网络远程会诊的协同门诊APP， 7月在通辽市投入使用，开通人工智能平台的远程实时协同门诊。科室通过该平台已为300多位基层患者提供了实时会诊服务。科室还借助远程医疗技术解决了自治区偏远地区患者从疾病诊疗、化验，到用药的全部问题，真正实现了让患者看病足不出县的医改目标。

借助联盟 促进优质医疗资源向基层下沉

2017年，经自治区卫生健康委批准，科室牵头全区70余家医院成立了“内蒙古自治区风湿免疫专科联盟”(以下简称“联盟”)，这正与2019年10月国家卫生健康委员会发布的《综合医院风湿免疫科建设与管理指南(试行)》的精神不谋而合。

2018年12月，联盟与通辽市医院和包头市九原区蒙医中医医院合作成立“名医工作室”和“博士工作站”，目前，工作站已服务基层患者上千人。同时，联盟充分利用每次会议和培训的机会，为基层医院的患者提供免费义诊服务，2018年国内风湿免疫专业的专家——北京协和医院知名专家赵岩教授和田新平教授分别在通辽市和包头市九原区参加义诊活动，获益患者达1千多人。把专家下基层活动推向了高潮，既起到了标杆作用，也丰富了优质医疗资源走向基层，更让患者在家门口享受到国内一流专家的服务，极大地改善了患者就医获得感。

联盟专家与基层医师联合查房

2019年，在医院的大力支持下，依托联盟的平台举办了首届全区基层医院风湿免疫专业技术骨干医生培训班，联盟专家进行理论授课，医院为全部学员提供了培训食宿和交通费用，学员在科室门诊和病房实习考核合格后结业。现今已有7家受训基层医院成立了风湿免疫门诊，每年惠及基层风湿免疫病患者近1万人，进一步改善了基层风湿病患者的就医条件。

首届全区基层医院风湿免疫专业技术骨干医生培训班

积极探索 一体化慢病管理模式

科室非常重视对病人的长期管理和患者自我管理的问题，充分利用人工智能疾病管理系统(SSDM)，开展风湿免疫疾病患者的慢病管理。SSDM是风湿病慢病管理的优化模式，具有操作简易、快捷的特点，实现了患者的自我管理，医生可通过平台实现对患者进行随访管理，并且可以监测患者的并发症和药物不良反应等情况。

科室借助联盟的平台，和自治区免疫学医疗质控中心合作，积极探索推进风湿免疫常见病临床路径管理，通过路径规范相关疾病的诊疗方案，努力促进全区医疗服务质量均质化，为患者提供高效优质的诊疗服务，增加患者就医获得感。

“宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来”，科室一直秉持“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的理念，促进优质医疗资源向基层沉积，优化慢病管理医疗服务模式，提升广大风湿免疫疾病患者的幸福指数。