【全区改善医疗服务进行时】行始于跬步 敢啃硬骨头——记《内蒙古自治区精神疾病临床路径》出台的背后

这一天，内蒙古自治区精神卫生中心精神科像往常一样，开始了一天的接诊，患者按挂号顺序等待就诊。今年56岁的杨芳花被确诊为血管性痴呆患者，经过各项指标筛查，对照临床路径诊疗规范，符合入径标准，成为入径患者，随后会按照临床路径标准管理接受进一步治疗。

这一套清晰、规范的诊疗流程的实施，不但让内蒙古精神卫生医疗服务有理可查、有据可依，也让患者在看病的过程中踏实放心，清楚地知道每一分钱花在哪儿，从而在改善医疗服务、控制医疗成本、减少患者康复延迟等方面成效显著，这一切都得益于《内蒙古自治区精神疾病临床路径》的制定出台。

2017年质控中心会议召开

一项规范的出台，离不开背后医生、护士以及多个相关学科专业人员的心血和付出，《内蒙古自治区精神疾病临床路径》也不例外，从前期调研到中期编写，再到后期反复修改，过程一波三折，就是靠着一股坚忍不拔、钻研执着的拼劲儿，一步一个脚印啃下来的“硬骨头”。

2009年，国家印发《临床路径管理指导原则(试行)》。临床路径是指医生、护士及多个相关学科的专业人员针对某种特定疾病的诊断或处置，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的而制定的有严格工作顺序和准确时间要求的一种标准化诊疗模式；是一种规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳服务品质的管理方式。

2010年，山西医科大学第一医院根据文件的指导原则，结合精神疾病循证医学证据、研究进展及多年的规范诊疗实践，编制了自己的精神疾病临床路径，并应用于临床，这给很多医院提供了范本和借鉴。2012年，国家卫生部办公厅印发了《关于印发双相情感障碍等5个重性精神疾病病种临床路径的通知》，但是由于精神疾病的特殊性，将精神疾病纳入临床路径管理及具体实施还存在很多问题。2016年，《内蒙古自治区进一步推进临床路径管理工作方案》中明确了23所重点联系医院，作为自治区临床路径管理示范医院，以进一步推进临床路径示范实施与管理。

作为内蒙古自治区精神卫生服务的先导，内蒙古自治区精神卫生中心是集精神疾病预防、治疗、康复、教学、科研为一体，大专科强综合的公立医疗机构，是精神卫生服务专业领域方面的方向标，可以说是牵一发而动全身。

2019年内蒙古自治区精神疾病医疗质量管理会议暨精神科质控中心年会

内蒙古自治区精神卫生中心院领导班子十分重视精神卫生服务品质的提升，也一直密切关注着临床路径相关诊疗规范的制定，并提上医院重点工作日程。由于内蒙古在精神诊疗方面的临床路径规范还是一个空白，所以从无到有，白手起家，制定一套符合内蒙古自治区实际情况的诊疗服务规范并不是一件容易的事情。

在前期调研中，可以说是困难重重，问题频出，情况也很复杂，这些隋晓杰院长都看在眼里，记在心上。就拿患者最关心的医保问题来说，由于一直以来人们对精神疾病诊疗认识的误区，认为对精神疾病患者的诊疗只是简单的“吃几片药”，长期缺乏综合的治疗手段，使得精神疾病的治愈率低、复发率高、精神残疾严重，并造成了专科精神病院治疗精神疾病费用低的假象，所以精神疾病患者目前医保额度相对较低。相关法律法规和政策的不完善对临床路径的实施产生的影响，也是临床路径指导思想中的重点之一，即规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全和合理利用医疗资源。虽然一个问题看似细小，但是背后反映出的问题却很大，涉及面广，复杂多样，也是百姓最为关切，改善医疗服务工作的重点之一。就是这些一个接一个看似不起眼的小问题，却几乎每天都在诊疗过程中碰到，长期困扰着临床科室，甚至因此产生出一连串的纠纷，长此以往肯定会影响医院精神卫生服务工作提质升级的步伐，尽快出台精神疾病临床路径诊疗方案势在必行，也迫在眉睫。

2016年8月，内蒙古自治区精神卫生中心成立了由隋晓杰院长任组长的临床路径管理委员会，由于东升副院长任组长的临床路径指导评价小组，以及黄永清、王瑞琴、马军、白银霞、殷朝辉和刘永义等主任任组长的临床路径实施小组。

2017年1月，内蒙古自治区精神卫生中心向自治区12个盟市精神卫生服务机构发出号召，邀请相关负责人齐聚呼和浩特一起商讨诊疗规范的细则。经过内蒙古自治区卫生健康委医政医管处同意，以内蒙古自治区卫生健康委员会医疗质量管理与控制中心发文，由内蒙古自治区精神科质控中心在呼和浩特市组织召开《全区精神卫生专业质量管理与控制工作会议》，会议的一项主要内容就是讨论自治区精神疾病部分病种临床路径。

会上讨论非常激烈，参会的48位专家对《内蒙古自治区精神疾病临床路径讨论稿》进行了认真细致的研究，其中不乏一些焦点热点问题。

首先，规范的讨论集中在是否要将CT核磁、脑功能定量测量等大型设备，列入到临床路径制定规范中，参会的48位专家分别来自全区各盟市，其中精神卫生医疗的设备和水平参差不齐，大型设备一旦列入其中，会给他们提出新的挑战，但考虑到临床路径的执行周期范围较长，要有前瞻性和预见性，过于停留在目前医疗水平也不可行，反复协商的过程也是各方力量共同努力协调的过程。

其次，作为精神障碍诊疗服务的基础，提出建立“临床心理治疗科”专门针对住院患者进行精细化、针对性的服务，这不单在全自治区是首创之举，在全国范围来说都是没有几家的创新之举，也对全区精神卫生医疗服务水平提出了高标准和新要求。是否列入临床路径，谁的心里也没底，讨论一度陷入两难境地。

再有，“森田疗法”、“松弛疗法”、“住院心理治疗”、“暗示疗法”等是针对不同程度的患者分别采取不同层面的治疗，针对全区诊疗实践提出一套适宜的治疗方案非常重要，这也成为会上反复讨论磋商的重点。

发现问题，直面问题，还需解决问题。趁热打铁，会后由内蒙古自治区精神卫生中心继续牵头，征求内蒙古医科大学附属医院相关专业专家的意见，多次组织专家反复对此讨论稿进行修改、校对。

同时，借鉴根据国家卫生健康委印发的精神疾病临床路径方案和参考兄弟省份山西医科大学肖传实等专家编写的《常见精神疾病临床路径》，收集整理意见建议，查阅大量相关资料，历时5个月的时间，《内蒙古自治区精神疾病临床路径》终于被敲定，涉及精神科专业32个病种的临床路径。

寒来暑往，临床路径的编写讨论从冬天议到夏天；苦尽甘来，凝结着大家心血的《内蒙古自治区精神疾病临床路径》从讨论到出台着实不易；砥砺奋进，临床路径规范有了，怎么顺畅执行下去，顺利改善医疗服务质量，让精神卫生服务工作顺畅起来，任重而道远，新的挑战也许才刚刚开始。

为了让《内蒙古自治区精神疾病临床路径》落地，见到实效，顺利运转，隋晓杰院长，于东升副院长多次下到各盟市，开展讲座，普及临床路径规范，受到各盟市精神卫生医疗服务机构一致认可，成效显著。

临床路径培训现场

2017年6月，内蒙古自治区精神卫生中心与自治区卫生健康委信息化管理平台顺利实施对接，随时通过信息化平台向卫生健康委上报医院临床路径的使用情况。

同年9月，由内蒙古自治区卫生健康委医疗质量管理控制中心发布《关于实施精神疾病有关病种临床路径的通知》的文件，建议全自治区推广。目前全区有9家精神卫生机构使用《内蒙古自治区精神疾病临床路径》。

实施临床路径管理是国家和自治区的要求，也是为了进一步规范诊疗行为，减少医疗资源浪费，控制住院患者次均费用、药占比、患者平均住院日等的有效手段。目前，内蒙古自治区精神卫生中心有32个病种的临床路径正在执行，要求符合入径标准的患者100%进入临床路径，经统计，该院进入临床路径中的患者数约占全院总住院患者人数的90%以上。通过2017年后半年临床路径的实施，医院患者平均住院日从2016年度的63.63天，下降到2017年度的51.7天，下降了18.75%，2018年度患者的平均住院日进一步得到下降，达到50.01天。住院患者药占比从2016年度的12.32%，下降到2017年度的9.00%，下降了26.95%。患者得到了更加有效的治疗，合理控制了药费，减轻了社会负担和患者的家庭经济负担。

惟其艰难，才更显勇毅；惟其笃行，才弥足珍贵。无论是拟定讨论稿的呕心沥血，还是反复修改商讨的兢兢业业，抑或是让临床路径顺利落地的接续奋斗，内蒙古自治区精神卫生中心的医务工作者坚定“逢山开路、遇水架桥”的决心，坚守“大雪压青松，青松挺且直”的勇气，一点一滴积累，一步一个脚印努力，勇挑千斤担，啃下了“硬骨头”，这也是每一名医务工作者的初心和使命。